推進高血壓和糖尿病“兩慢病”全周期健康管理和分級診療改革，是深化醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，深入推進縣域醫共體、城市醫聯體建設的重要舉措。浙江省臺州市以慢性病一體化門診建設為突破口，通過硬件改造和流程再造，實現“兩慢病”全周期管理。

2022年，臺州將基層醫療機構慢性病一體化門診覆蓋率納入“健康臺州”考核。截至目前，全市共驗收72個，占比達53.3%，其中臨海市、玉環市實現所有鄉鎮全覆蓋。

椒江區下陳街道社區衛生服務中心的慢性病一體化門診，環境整潔舒適。居民李加榮患高血壓、糖尿病3年多，在診前服務區，接診護士為他量好了血壓。接診醫生章麗芬為他開出了檢查單，檢查結果很快出來了。章麗芬看后告訴李加榮:“你血壓控制得不錯，但血脂血糖偏高很多。”

“我最近飲食不規律，大魚大肉吃得多。”李加榮解釋。

找到原因后，章麗芬在系統里調出了李加榮之前的健康報告，上面詳細記錄了他最近幾次就診、檢查的情況。“這次指標比前幾次都要高，飲食要清淡，作息要規律，3個月后再來復查一下。”章麗芬說。

看完病，李加榮不禁點贊:“慢性病一體化門診的掛號、看病、檢查都在一個區域，非常方便，我們上了年紀的都能一個人搞定。”

在玉環市，借助引進的基于國家指南并覆蓋多種慢性病的GDS人工智能慢性病管理系統，基層醫生能為慢性病患者提供更加精細化的健康管理。

“以往我們詢問病史，不少患者說不清楚，現在通過GDS門診醫助，患者既往病史一目了然。根據患者在各級醫療機構的就診、檢驗檢查、隨訪和健康體檢數據，系統可以評估患者未來5年、10年發生心腦血管疾病的概率，促使患者更主動關注自身健康。”玉環市人民醫院健共體集團坎門分院慢性病一體化門診主任陳杰說，GDS門診醫助會依據國家醫學指南規范，提出專業、規范的治療措施和健康指導。

臺州市衛生健康委有關負責人表示，慢性病一體化門診，改善了居民的就醫感受，患者健康管理成效也明顯提升。臺州全市現有60萬余名高血壓患者和20萬余名2型糖尿病患者納入管理，血壓和血糖控制率分別從2021年的61.22%和60.78%，提升到2022年的65.61%和61.93%。今年，臺州將持續推廣、規范建設慢性病一體化門診，爭取全市覆蓋率達到60%以上。

《 人民日報 》